新竹國泰綜合醫院
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自95年12月1日起,配合健保署政策,本院提供健保自付差額項目服務
一、 健保自付差額項目,即病患使用健保僅給付部分金額之醫材,超額費用由病患自付。
二、 健保醫療材料實施健保自付差額內容:限自付差額之運動型(DDDR型)雙腔人工心律調節器(84/8/3)、塗藥血管支架(95/12/1)、陶瓷人工髖關節(96/1/1)、特殊功能人工水晶體(96/10/1)、金屬人工髖關節(97/5/1),特殊塗層血管支架(101/7),耐久性生物組織心臟瓣膜(103/06/01)。
三、 本院使用品項及產品資訊如下表,健保自費差額詳「健保自付差額醫材同意書」。
(一) 塗藥血管支架
健保給付及自付差額如有異動,以系統設定為準。 【塗藥血管支架】

本院碼

健保碼

廠牌

品名規格

單位

健保價
(X)

自付差額
(A-X)

自費價
(A)

M1V08255

CBP06ELUT1AB

ABBOTT
(亞培)

艾諾莉茉斯冠狀動脈塗藥支架ABBOTT XIENCE V EVEROLIMUS ELUTING CORONARY STENT SYSTEM  #1009527-08:1009530-28(1009531-08:1009532-28;自98.10.01起生效)部份給付品項

SET

14,099

60,860

74,959

M1V08257

CBP06ELUT5M4

MEDTRONIC
(美敦力)

美敦力釋放型冠狀動脈支架 MEDTRONIC RESOLUTE INTEGRITY ZOTAROLIMUS-ELUTING CORONARY STENT SYS

SET

14,099

57,307

71,406

M1V08303

CBP06ELUT1BK

BIOTRONIK
(百多力)

BIOTRONIK ORSIRO SIROLIMUS ELUTING CORONARY STENT SYSTEM百多力歐禧樂西羅莫司冠狀動脈塗藥支架系統(自付差額品項) #364469:364492;364499:364516;391-234:241;018:021

SET

14,099

55,167

69,266

M1V08305

CBP06ELUT7SB

BOSTON SCIENTIFIC
(波士頓)

波士頓博謨適帕米爾艾諾莉茉斯冠狀動脈塗藥支架系統 #H74939251-08:32-220:400;H74939251-38-250:400

SET

14,099

55,255

69,354

M1V08306

CBP06ELUT5AB

ABBOTT
(亞培)

ABBOTT XIENCE XPEDITION征長型艾諾莉茉斯冠狀動脈塗藥支架系統 48 EVEROLIMUS ELUTING CORONARY STENT SYS

SET

14,099

66,752

80,851

M1V08307

CBP06ELUT4AB

ABBOTT
(亞培)

ABBOTT XIENCE XPEDITION冠狀動脈塗藥支架系統 EVEROLIMUS ELUTING CORONARY STENT SYS

SET

14,099

59,192

73,291

M1V08309

CBP06ELUT3BS

BIOSENSORS
(柏盛)

柏盛拜美翠尼奧弗雷絲藥物釋放冠狀動脈支架系統 BIOSENSORS BIOMATRIX NEOFLEX DRUG ELUTING CORONARY STENT SYS #BMXP-22;40-08:28;BMXP-25;27;30;35-08:36

SET

14,099

61,569

75,668

M1V08312

CBP06ELUT4BS

BIOSENSORS
(柏盛)

柏盛亞瑟士藥物釋放型冠狀動脈分叉支架系統BIOSENSORS AXXESS DRUG ELUTING CORONARY BIFURCATION STENT SYSTEM(自付差額品項)#AXBF-3011;3014;3511;3514

SET

14,099

76,739

90,838

M1V08317

CBP06ELUT9SB

BOSTON SCIENTIFIC
(波士頓)

波士頓科技新能吉艾諾莉茉斯冠狀動脈塗藥支架系統 (自付差額品項)BOSTON SCIENTIFIC SYNERGY EVEROLIMUS-ELUTING CORONARY STENT SYSTEM #H74939262-08;12;16;20;24;28;32;38-22;25;27;30;35;40-0

SET

14,099

57,200

71,299

M1V08321

CBP06ELUT2TM

TERUMO
(泰爾茂)

泰爾茂阿提瑪斯特冠狀動脈塗藥支架系統 TERUMO ULTIMASTER SIROLIMUS ELUTING CORONARY STENT#DE-RD25;27;30

14,099

62,917

77,016

M1V08324

CBP06ELUT6M4

MEDTRONIC
(美敦力)

美敦力律動歐尼克斯冠狀動脈塗藥支架系統(自付差額)MEDTRONIC RESOLUTE ONYX ZOTAROLIMUS-ELUTING CORONARY STENT SYSTEM#RONYX-200;225;250;275;300;350;400-08;12;15;18;22;26;30-X;RONYX-225;250;275;300;350;400-34;38-X

SET

14,099

64,520

78,619

M1V08325

CBP06ELUT2YV

CID
(奧生)

喜安汀擴立安塗藥冠狀動脈血管支架CID CRE8 ELUTING CORONARY STENT WITH DELIVERY SYS)#ICLI-(25;275-12;16;20;25)(30;35;40;45-12;16;20;25;31

SET

14,099

58,391

72,490

M1V08331

CBP06ELUT1YR

ELIXIR
(依莉瑟)

依莉瑟迪瑟冠狀動脈塗藥支架系統ELIXIR DESYNE NOVOLIMUS ELUTING CORONARY STENT SYSTEM#SER-25;30;35-14;18;23;28;32;38

SET

14,099

57,901

72,000

M1V08332

CBP06ELUT1QR

MERIL
(渼瑞爾)

渼瑞爾拜歐邁冠狀動脈塗藥支架系統MERIL BIOMIME SIROLIMUS ELUTING CORONARY STENT SYSTEM(自付差額品項)#SR#1:54

SET

14,099

45,701

59,800

M1V08337

CBP06ELUT2RB

ORBUSNEIC
(奧爾康)

奧爾康博釋放型冠狀動脈支架ORBUSNEICH COMBO BIO-ENGINEERED SIROLIMUS ELUTING STENT (自付差額品項)#225;227;230;235;240-092;132;152;182;232-8;230;235;240-282;332-8;225;227-282;332-8;230;235;240-382-8

SET

14,099

61,481

75,580

M1V08339

CBP06ELUT2BB

B. BRAUN
(柏朗)

柏朗諾心西羅莫司冠狀動脈塗藥支架系統(自付差額)B. BRAUN COROFLEX ISAR SIROLIMUS-ELUTING CORONARY STENT SYSTEM#50287-02:06;12:16;22:26;32:36:42:46;51:54;60:63;67:68

SET

14,099

61,957

76,056

M1V08341

CBP06FREE1BS

BIOSENSORS
(柏盛)

柏盛拜富利登塗藥冠狀動脈支架系統(自付差額品項)BIOSENSORS BIOFREEDOM DRUG-COATED CORONARY STENT SYSTEM#BFRI-22;25;27;30;35;36;40-08;11;14;18;24;28

SET

14,099

67,320

81,419

M1V08343

CBP06ELUT2HC

HEXACATH
(海斯凱)

海斯凱泰坦歐德邁冠狀動脈支架系統(自付差額)HEXACATH PREMOUNTED CORONARY STENT TITAN OPTIMAX#D:2.25-5MM;L:7-32MM

SET

14,099

48,001

62,100


 
(二) 運動型(DDDR型)雙腔人工心律調節器
健保給付及自付差額如有異動,以系統設定為準。 【運動型(DDDR型)雙腔人工心律調節器】

本院碼

健保碼

廠牌

品名規格

單位

健保價
(X)

自付差額
(A-X)

自費價
(A)

M1H46606

FHP02EVADRBK

BIOTRONIK
(百多力)

百多力艾維亞磁振造影植入式心律調節器雙腔EVIAIMPLANTABLECARDIAC PACEMAKERS WITH A CONDITIONAL INTENDED USE IN A MRI ENVI#371995;372031

EA

93,833

61,479

155,312

M1H46615

FHP02DDR60SB

BOSTON SCIENTIFIC
(波士頓)

波士頓科技歐超心臟整律器 BOSTON SCIENTIFIC  ALTRUA 60 PACEMAKER #S602;S603*適應症見備註欄,按同類近似特材支付點數102500點支付,超過部分由病患自付。

EA

93,833

27,181

121,014

M1H46680

FHP02A3DR1M4

MEDTRONIC
(美敦力)

美敦力艾維莎核磁共振植入式心臟節律器 MEDTRONIC ADVISA DR MRI SURESCAN IMPLANTABLE PACEMAKER #A3DR01

93,833

80,817

174,650

M1H46681

FHP02DDRADM4

MEDTRONIC
(美敦力)

美敦力黛拉心臟節律器MEDTRONIC ADAPTA PACING GENERATOR #ADDR01;ADDR03;ADDR06;ADDRS1;ADDRL1

SET

93,833

57,751

151,584

M1H46688

FHP02MR72UST

ST JUDE MED SJM
(聖猶達)

聖猷達安速拉第心臟節律器-雙腔(自付差額)SJM ASSURITY PULSE GENERATOR(DDDR)-MRI#Assurity MRI PM2272

93,833

72,417

166,250

M1H46691

FHP02ASSRUST

ST JUDE MED SJM
(聖猶達)

聖猷達安速拉第心臟節律器(雙腔自付差額)SJM ASSURITY PULSE GENERATOR(DDDR)#Assurity PM2240;Assurity+PM2260

93,833

32,700

126,533

M1H46696

FHP01EFTDRBK

BIOTRONIK
(拜爾尼克)

BIOTRONIK 百多力艾飛塔植入式心律調節器(包含配件) #371199;371201

EA

93,833

57,308

151,141

M1H46709

FHP02EN1DRM4

MEDTRONIC
(美敦力)

美敦力安信諾核磁共振植入式心臟節律器(雙腔自付差額) MEDTRONIC ENSURA DR MRI SURESCAN IMPLANTABLE PACEMAKER #EN1DR01

EA

93,833

54,867

148,700


 
(三) 陶瓷人工髖關節
健保給付及自付差額如有異動,以電腦設定為準。
(“全人工髖關節置換”相關規定)
(1)【置換整組人工髖關節】

本院碼

健保碼

廠牌

品名規格

單位

健保價
(X)

自付差額
(A-X)

自費價
(A)

M1C50382 FBHPCCERA1S2

HOWMEDICA
(好美得卡)

好美得卡精密陶瓷全人工髖關節組  HOWMEDICA CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM  #(1726;28;32;36-00E;-05E)(1728;323E;365E;625-OT-28D;32E;F;36G;H;I)(65650028:236;20472844E;:3264E

SET

74,863

74,863 114,259
M1C50394 FBHPCCERA1Z1 ZIMMER
(西美)

西美陶瓷全人工髖關節組ZIMMER CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM #01.00010.609:617;407.0101:0103;(STEM及CUP依傳統組件型號)

SET

75,573

75,573 114,969
M1C50395 FBHBCCERA1Z1

ZIMMER
(西美)

西美陶瓷雙極式髖關節組 ZIMMER BIPOLAR CERAMIC SYSTEM #407.0101:0103;(STEM及CUP、INSERT;依傳統組件型號)

SET

42,995

42,995 78,190
M1C50342 FBHPCCERA1U0

U2
(聯合)

聯合陶瓷全人工髖關節組 U2 CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM #1203-1028:1436;1403-3252:7880 ;(STEM及CUP;依傳統組件型號)

SET

76,292

76,292 115,688
M1C50103 FBHPCCERA5Z1

ZIMMER
(西美)

捷邁百優陶瓷全人工髖關節組 ZIMMER BIOLOX DELTA CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM

EA

75,262

75,262 114,658
M1C50107 FBHPCCERA2S2

STRYKER
(史賽克)

史賽克陶瓷全人工髖關節組 STRYKER BIOLOX CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM

EA

69,617

69,617 109,013
M1C50106 FBHBCCERA2S2

STRYKER
(史賽克)

史賽克陶瓷半人工髖關節組 STRYKER BIOLOX CERAMIC BIPOLAR SYSTEM

SET

69,182

69,182 104,377
M1C50396 FBHBCCERA1AE

AESCULAP
(雅氏)

雅氏雙極式陶瓷人工髖關節組 AESCULAP CERAMIC BIPOLAR HIP SYSTEM  #NK560:NK562;NK460:NK462;NJ081;NJ082;NJ091:NJ093;NJ101:NJ103;(STEM及CUP、INSERT;依傳統組件型號)

SET

25,979

25,979 61,174
M1C50410 FBHPC7000NU0

UNITED
(聯合)

聯合優磨二代全人工髖關節(陶瓷巨頭對高耐磨聚乙烯襯墊)(自付差額品項)UNITED U-MOTION II TOTAL HIP SYSTEM:DELTA CERAMIC HEAD#由以下特材代碼組合FBHS11104NU0;FBHHCCERA5U0;FBHC1306XNU0;FBHL1406XNU0

SET

70,994

70,994 110,390
M1C50111 FBHBCCERA5U0

UNITED
(聯合)

聯合人工髖關節組(陶瓷雙極式人工髖關節組)(自付差額品項)UNITED CERAMIC BIPOLAR SYSTEM#FBHB11503NU0;FBHHCCERA5U0;FBHS11104NU0;FBHB1501XNU0;FBHB2601XNU0;FBHS1UTF1NU0

SET

97,568

97,568 132,763
M1C50105 FBHPCCERA3Z1

ZIMMER
(捷邁)

捷邁百優人工髖關節系統:陶瓷HEAD+陶瓷LINER(自付差額)ZIMMER BIOLOX TOTAL HIP SYSTEM#FBH(H/L)CCERA2Z1;FBHC18753NZ1;18755;FBHS12900NZ1;16010;17711;850;857;862

SET

120,008

120,008 159,404
M1C50109 FBHPC7100NU0

UNITED
(聯合)

聯合優磨二代全人工髖關節(陶瓷巨頭對陶瓷襯墊)UNITED U-MOTION II TOTAL HIP SYSTEM:DELTA CERAMIC HEAD TO CERAMIC LINER#由FBHS11104NU0;FBHHCCERA5U0;FBHC1306XNU0;FBHLC406XNU0整併

SET

126,120

126,120 165,516
M1C50108 FBHRCCERA2S2

STRYKER
(史賽克)

史賽克陶瓷重建型全人工髖關節組 STRYKER BIOLOX CERAMIC REVISION TOTAL HIP SYSTEM #由以下特材代碼組合;FBHHCCERA2S2;FBHS2130LNS2;FBHS2601XNS2;FBHHC154NXNS2;FBHL16200NS2

SET

64,914

64,914 117,710
M1C50110 FBHRC6100NU0

UNITED
(聯合)

聯合優磨二代重建型全人工髖關節組(陶瓷巨頭對陶瓷襯墊)(自付差額品項)UNITED U-MOTION II REVISION HIP SYSTEM(DELTA CERAMIC HEAD TO CERAMIC LINER #由以下特材代碼組合;FBHS11104RU0;FBHHCCERA5U0;FBHC1306XNU0;FBHLC406XNU0

SET

104,822

104,822 157,618
M1C50303 FBHMCBCER1AE

AESCULAP
(雅氏)

雅氏雙極式髖關節組 AESCULAP CERAMIC BIPOLAR HIP SYSTEM ※按MOORE給付,超過部分由病患自付

SET

54,367

54,367 62,100
M1C50313 FBHBCCERA1S2

HOWMEDICA
(好美得卡)

好美得卡鈦合金包覆雙極式精密陶瓷半人工髖關節組 HOWMEDICA CERAMIC BIPOLAR HIP SYSTEM

SET

28,305

28,305 63,500
M1C50397 FBHPCCERA1AE

AESCULAP
(雅氏)

雅氏陶瓷人工髖關節組 AESCULAP CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM

SET

61,904

61,904 101,300
M1C50398 FBHRCCERA1AE

AESCULAP
(雅氏)

雅氏再置換型瓷全人工髖關節組 AESCULAP CERAMIC REVISION HIP SYSTEM

SET

69,804

69,804 122,600
M1C50405 FBHRCCERA1U0

UNITED
(聯合)

聯合重建型陶瓷全人工髖關節組 U2 CERAMIC REVISION HIP SYSTEM #1203-1028:1436;1403-3252:7880

SET

74,417

74,417 127,213

(2)【置換部分組件】

本院碼

健保碼

廠牌

品名規格

單位

健保價
(X)

自付差額
(A-X)

自費價
(A)

M1C50393

FBHHCCERA1Z1

ZIMMER
(西美)

西美陶瓷髖臼股骨頭 ZIMMER CERAMIC HIP SYSTEM:HEAD #407.0101:0103

EA

4,352

33,841

38,193

M1C50404

FBHLCCERA1U0

U2
(聯合)

聯合優磨全髖臼植入物-陶瓷髖臼內襯 U2 CERAMIC FEMORAL INSERT #1403-3252:7880

EA

4,018

47,675

51,693

M1C50403

FBHHCCERA1U0

U2
(聯合)

聯合陶瓷股小球  UNITED CERAMIC FEMORAL HEAD #1203-1028:1436

EA

4,352

30,848

35,200

M1C51417

FBHLCCERA2Z1

ZIMMER
(捷邁)

ZIMMER BIOLOX DELTA TAPER LINER(CERAMIC))※符合傳統髖關節髖臼內杯適應症者,如自願選用陶瓷髖臼內杯,按傳統髖關節組給付,超過部分由病患自付 #00-8775-006:009-28;-008:011-32;-010:021-36;-012:023-40

EA

4,018

50,009

54,027

M1C51418

FBHHCCERA2Z1

ZIMMER
(捷邁)

ZIMMER BIOLOX DELTA TAPER HEAD(CERAMIC)※符合傳統髖關節股骨頭適應症者,如自願選用陶瓷股骨頭,按傳統髖關節組給付,超過部分由病患自付#00-8775-028-01:03;-032-01:04;-036-01:04;-040-01:04

EA

4,352

69,430

73,782

M1C50409

FBHHCCERA5U0

UNITED
(聯合)

UNITED CERAMIC FEMORAL HEAD DELTA※凡只更換股骨頭者,如自願選用陶瓷股骨頭時,則按健保局核價部份給付,超過部分由病患自付#1203-50;52;54-28;32;36;40;44;1203-5632;36;40;44

EA

4,352

73,734

78,086

M1C50383

FBHLCCERA1S2

HOWMEDICA
(好美得卡)

好美得卡陶瓷髖臼杯內襯 HOWMEDICA CERAMIC HIP SYSTEM:INSERT #625-OT-28D;32E;F;36G;H;I;2047-2844E:3264E

EA

4,018

39,682

43,700

M1C50384

FBHHCCERA1S2

HOWMEDICA
(好美得卡)

好美得卡精密陶瓷人工股骨頭 HOWMEDICA CERAMIC HIP SYSTEM:HEAD

EA

4,352

15,248

19,600

M1C50392

FBHLCCERA1Z1

ZIMMER
(西美)

西美陶瓷髖臼內杯 ZIMMER CERAMIC HIP SYSTEM:LINER  #01-00010-609;617

EA

4,018

31,282

35,300

(四) 臨床植入特殊功能人工水晶體
健保給付及自付差額如有異動,以電腦設定為準。
(“臨床植入特殊功能人工水晶體”相關規定)
(1)【非球面軟式人工水晶體】
功能說明 : 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。

本院碼

健保碼

廠牌

品名規格

單位

健保價
(X)

自付差額
(A-X)

自費價
(A)

M1N02508

FALSNWAVE4A2

AMO
(眼力健)

眼力健添視明單片型折疊式非球面人工水晶體AMO TECNIS 1 PIECE ACRYLIC INTRAOCULAR  LENS #ZCB00,按一般功能人工水晶體價格給付,超過部分由病患自付

EA

2,744

30,000

32,744

M1N02522

FALSNWAVE1A1

ALCON
(愛爾康)

ALCON ACRYSOF ASPHERIC NATURAL IQ SINGLE PIECE IOL#SN60WF非球面軟式人工水晶體,按一般功能人工水晶體價格給 付,超過部分由病患自付

EA

2,744

30,000

32,744

M1N02513

FALSNMULT2A1

ALCON
(愛爾康)

愛爾康可舒銳視妥智慧型非球面多焦點單片型軟式人工水晶體ALCON ACRYSOF IQ RESTOR MULTI FOCAL INTRAOCULAR LENS #SN6AD1 按一般功能人工水晶體價格給 付,超過部分由病患自付

EA

2,744

60,000

62,744

M1N02535

FALSNWAVE7B9

BAUSCH&LOMB
(博士倫)

博士倫恩視非球面人工水晶體非球面軟式人工水晶體 BAUSCH AND LOMB ENVISTA HYDROPHOBIC ACRYLIC INTRAOCULAR LENS #MX60 ※自付差額品項,超過部分由病患自付

EA

2,744

33,826

36,570

M1N02539

FALSNMULTVA1

ALCON
(愛爾康)

愛爾康可舒視爾特智慧型非球面多焦點散光矯正單片型軟式人工水晶體#SV25T2:SV25T5

EA

2,744

89,256

92,000

M1N02540

FALSNMULT0A1

ALCON
(愛爾康)

愛爾康可舒銳視妥智慧型非球面多焦點軟式人工水晶體#SV25T0

EA

2,744

60,000

62,744

M1N02536

FALSNMULTTA1

ALCON
(愛爾康)

愛爾康可舒視爾特智慧型非球面多焦點散光矯正單片軟式人工水晶體(可過濾部分藍光)ACRYSOF IQ  RESTOR MULITFOCAL TORIC IOL#SND1T2:SND1T3;SND1T4;SND1T5;SND1T6

EA

2,744

92,000

94,744

M1N02533

FALSNWAVE2HY

HOYA
 (豪雅)

豪雅植入器預載單片式非球面黃色人工水晶體  HOYA ISERT PRELOADED IOL#MODEL 251

EA

2,744

30,000

32,744

M1N02543

FALSNPLSZ14N

NIDEK
(尼德克)

尼德克預載式人工水晶體注入系統:非球面軟式人工水晶體(自付差額)NIDEK PRE-LOADED IOL INJECTION  SYSTEM#SZ-1

2,744

32,856

35,600

M1N02544

FALSNWAVE3HY

HOYA
 (豪雅)

豪雅植入器預載式單片非球面黃色人工水晶體:非球面軟式+黃色人工水晶體(自付差額品項)HOYA VIVINEX ISERT PRELOADED IOL#Model XY1

2,744

38,701

41,445

M1N02501

FALSNWAVE5B9

BAUSCH&LOMB
(博士倫)

博士倫優視非球面人工水晶體 BAUSCH&LOMB AKREOS INTRAOCULAR LENS #AKREOS ADAPT-AO

2,744

22,300

25,044

M1N02532

FALSNCRYA0B9

BAUSCH&LOMB
(博士倫)

BAUSCH&LOMB 博士倫晶鑽非球面調節式人工水晶體  #AT-50AO;AT-52AO

2,744

87,000

89,744


(2)【多焦點軟式人工水晶體】
功能說明 : 可增加可視距離(同時提供遠、中、近距離視力,減少術後仍需使用老花眼鏡),改善一般功能水晶體術後喪失調節能力的缺點。

本院碼

健保碼

廠牌

品名規格

單位

健保價
(X)

自付差額
(A-X)

自費價
(A)

M1N02502

FALSNMULT1LS

LENSTEC
(蘭斯)

LENSTEC TETRAFLEX INTRAOCULAR LENS 蘭斯特克福來視人工水晶體 多焦點軟式人工水晶體,按一般功能人工水晶體價格給付,超過部分由病患自付

EA

2,744

45,256

48,000

M1N02507

FALSNMULT3A2

AMO
(眼力健)

眼力健添視明單片型多焦點人工水晶體 AMO TECNIS MULTIFOCAL IOL #ZMB00 ,按一般功能人工水晶體價格給付,超過部分由病患自付

EA

2,744

60,000

62,744

M1N02525

FALSNMULT1RY

RAYNER
(銳能)

銳能敏視多焦點推注式人工水晶體系統 RAYNER M-FLEX MULTIFOCAL INJECTABLE ACRYLIC LENS INJECTION SYSTEM  #630F;630N ,按一般功能人工水晶體價格給付,超過部分由病患自付

EA

2,744

60,000

62,744

M1N02534

FALSNMULT4A2

AMO
(眼力健)

AMO添視明多焦點散光矯正單片型人工水晶體TECNIS TORIC  MULTIFOCAL SOFT ACRYLIC LENS#ZMT150;ZMT225;ZMT300;ZMT400

EA

2,744

90,000

92,744

M1N02541

FALSNSERV1A2

AMO
(眼力健)

眼力健添視明新視延單片型人工水晶體(非球面軟式+多焦點)AMO TECNIS SYMFONY EXTENDED RANGE OF VISION 1-PIECE IOL自付差額品項,超過部分由病患自付#ZXR00

EA

2,744

81,705

84,449

M1N02542

FALSNMULT14L

LENTIS
(藍提視)

藍提視多焦點散光人工水晶體(多焦點型)LENTIS HYDROSMART POSTERIOR CHAMBER INTRAOCULAR LENS WITH MULTIFOCAL TORIC OPTIC(自付差額品項)#LS-313MF15;LS-313MF30

2,744

66,719

69,463


(3)【非球面推注式人工水晶體】
功能說明 : 可降低光學系統球面像差,提昇病患視覺品質。

本院碼

健保碼

廠牌

品名規格

單位

健保價
(X)

自付差額
(A-X)

自費價
(A)

M1N02505

FALSNWAVE1RY

RAYNER
(銳能)

銳能非球面推注式人工水晶體系統RAYNER ASPHERIC INJECTABLE ACRYLIC LENS INJECTION SYSTEM(C-FLEX ASPHERIC&SUPERFLEX ASPHERIC) #970C;920H,按一般功能人工水晶體價格給付,超過部分由病患自付

EA

2,744

29,150

31,894

M1N02526

FALSNT0RCARY

RAYNER
(銳能)

銳能散光非球面人工晶體  RAYNER T-FLEX ASPHERIC HYDROPHILIC INTRAOCULAR LENSES #623T;573T,按一般功能人工水晶體價格給付,超過部分由病患自付

EA

2,744

45,000

47,744


(4)【黃色軟式人工水晶體】
功能說明 : 可過濾藍光,使光線柔和。

本院碼

健保碼

廠牌

品名規格

單位

健保價
(X)

自付差額
(A-X)

自費價
(A)

M1N02516

FALSNWAVE1HY

HOYA 
(豪雅)

豪雅植入器預載式人工水晶體 HOYA HOYA-PS AF-I(UY)INTRAOCULAR LENS #PY-60AD

EA

2,744

29,256

32,000

M1N02544

FALSNWAVE3HY

HOYA 
(豪雅)

豪雅植入器預載式單片非球面黃色人工水晶體:非球面軟式+黃色人工水晶體(自付差額品項)HOYA VIVINEX ISERT PRELOADED IOL#Model XY1

EA

2,744

38,701

41,445

M1N02519

FALSNNATU1A1

ALCON 
(愛爾康)

ALCON SN60AT ACRYSOF NATURAL STERILE UV-ABSORBING ACRYLIC FOLDABLE SINGLE PIECE IOL 黃色軟式人工水晶體

EA

2,744

16,249

18,993


(5)【散光功能軟式人工水晶體】
功能說明 : 可同時矯正患眼合併之散光,增加視覺敏銳度。

本院碼

健保碼

廠牌

品名規格

單位

健保價
(X)

自付差額
(A-X)

自費價
(A)

M1N02503

FALSNT0RC2A1

ALCON 
(愛爾康)

愛爾康可舒智慧型妥瑞明非球面散光矯正軟式人工水晶體 ALCON  ACRYSOF IQ TORIC SINGLE PIECE NATURAL IOL

EA

2,744

44,256

47,000

M1N02529

FALSNT0RC1A2

AMO
(眼力健)

AMO 眼力健添視明散光矯正單片型折疊式人工水晶體 #ZCT100;ZCT150;ZCT225;ZCT300;ZCT400

EA

2,744

45,000

47,744

M1N02545

FALSNPRE5T6P

OPHTEC
(歐斯提克)

OPHTEC  PRECIZON TORIC INTRAOCULAR LENS歐斯提克精準型散光矯正人工水晶體(散光非球面軟式)(自付差額)# Model565

2,744

49,672

52,416

M1N02542

FALSNMULT14L

LENTIS
(藍提視)

藍提視多焦點散光人工水晶體(多焦點型)LENTIS HYDROSMART POSTERIOR CHAMBER INTRAOCULAR LENS WITH MULTIFOCAL TORIC OPTIC(自付差額品項)#LS-313MF15;LS-313MF30

2,744

66,719

69,463

M1N02546

FALSNT0RC1B9

BAUSCH&LOMB
(博士倫)

博士倫恩視非球面散光矯正人工水晶體(自付差額)BAUSCH & LOMB ENVISTA HYDROPHOBIC TORIC ACRYLIC INTRAOCULAR LENS#MX60T

EA

2,744

50,496

53,240

M1N02547

FALSNSERVTA2

AMO
(眼力健)

人工水晶體AMO TECNIS SYMFONY EXTENDED RANGE OF VISION TORIC 1-PIECE IOL#ZXT100;150;225;300;375;450;525;600

2,744

89,256

92,000

(五) 耐久性組織瓣膜

健保給付及自付差額如有異動,以系統設定為準。
(“耐久性組織瓣膜”相關規定)

本院碼

健保碼

廠牌

品名規格

單位

健保價
(X)

自付差額
(A-X)

自費價
(A)

M1Z52529

FHVD173TFXED

EDWARD
(愛德華)

愛德華卡本特愛德華沛旅旺人工心瓣膜-MAGNA EASE(自付差額)EDWARDS CARPENTIER-EDWARDS PERIMOUNT PERICARDIAL BIOPROSTHESIS-MAGNA EASE#3300TFX;7300TFX

43,613

172,627

216,240

M1Z52530

FHVD1MAPH2R5

SORIN
(索林)

索林脈長流主動脈人工心瓣膜(DL型)(自付差額)SORIN MITROFLOW AORTIC PERICARDIAL HEART VALVE #DLA19:29

43,613

172,927

216,540

M1Z52531

FHVD1CSTRCST

ST JUDE MED SJM
(聖猶達)

SDT聖猷達翠翡塔組織瓣膜(自付差額) SJM TRIFECTA VALVE #TF-19A;21A;23A;25A;27A;29A

43,613

138,927

182,540

M1Z52537

FHVD137TFXED

EDWARD
(愛德華)

愛德華沛旅旺人工心瓣膜(自付差額)EDWARDS CARPENTIER-EDWARDS PERIMOUNT PERICARDIAL BIOPROSTHESIS#3300TFX;7300TFX

43,613

140,387

184,000

 

 
 
 
資料更新日期: 2018年6月16日
 

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