新竹國泰綜合醫院
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門診急診住院流程與須知
門診時間表
掛號費及病房費收費標準
健保部分給付
診斷證明書申請
病歷及醫療影像複製申請
服務諮詢地點指引
全院病床一覽表
We Care Your Health
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  新竹國泰  
 
 
. 病患申請影印病歷流程

受理方式及時間

申請方式 受理時間
門診看診時提出申請 週一至週五8:00至20:00
週六~週日及國定假日8:00至17:00
至本館B1病歷室申請
E-mail方式申請 每日定期收件(專人聯繫通知取件)
◎連絡電話:03-5278999分機2331、2332

申請資格及須備證件
申請時,應填具申請同意書,並檢具身份證件等證明文件供查驗、影印留存,以保障病人權益及隱私。

申請人 須備證件
本人親自辦理
  1. 病人身分證正本
委託他人辦理
  1. 病人身分證正本
  2. 被委託人身分證正本
  3. 病歷影本申請委託書」(病人需親自簽名)
法定代理人,申請「未成年人」資料
  1. 法定代理人身分證正本。
  2. 法定代理人與病人關係之證件(未成年戶口名簿正本或身分證正本)
法定代理人委託他人,申請「未成年人」資料
  1. 法定代理人身分證正本
  2. 法定代理人與病人關係之證件(未成年戶口名簿正本或身分證正本)
  3. 被委託人身分證正本
  4. 病歷影本申請委託書」(法定代理人需親自簽名)
往生者資料申請
  1. 具繼承權者之身分證正本
  2. 與往生者關係之證明文件及除戶證明(戶口名簿或死亡證明書)
    ※本項如為委託申請,請備妥上述證件正本及繼承人「病歷影本申請委託書」及被委託人身分證正本

 

E-mail方式申請注意事項:
  1. 下載申請書「病歷資料複製本申請書(E-mail版)」 ,並詳細填具內容後,以電子檔型式寄E-mail至hcemr@cgh.org.tw
  2. 病歷室專人每日定期收件,並確認申請書內容;完成後,由病歷室人員電話通知取件時間。
  3. 申請人取件時,需檢具相關證件(詳見上述申請資格及須備證件),以供查驗。(接獲通知後,需於14天內至本館B1病歷室取件)
  4. 請務必詳閱上述「申請資格及須備證件」,屆時領件時,務必備齊資料,不齊者恕不受理!
申請費用
  • 基本費200元(5張內),第6張起每張加5元
  • 看診申請影印每張5元(不另收基本費)

申請流程


 
 
 
. 醫療影像複製本申請
  • 辦理者請務必攜帶身分證至本院地下一樓放射線科櫃檯進行申請;如欲申請胃鏡影像正本,請至本院地下一樓病歷室進行申請。
  • 申請總院或分院醫療影像複製(印片)及光碟燒錄於第二個工作天取件。
  • 總院乳房攝影檢查因印片處理影像會失真,故建議辦理光碟燒錄。
  • 非親自辦理者,請填「醫療影像複製本申請委託書」。

醫療影像複製本

收費標準

取件時間

醫療影像複製(印片)
每張200元

1.本院2年內醫療影像一律於一小時後取件。
2.本院2年以上醫療影像需一個工作天(但不含星期日及國定假日)。
3.複製總院或分院醫療影像:因網路傳輸耗時,需一個工作天(但不含
   星期日及國定假日)。

醫療影像光碟燒錄
每片200元

 
 
 
. 宣告實施電子病歷範圍
  • 2017/04/01 連續型心電圖報告、鼻咽喉鏡檢查報告、輔具評估報告、分子醫學報告及麻醉前評估表
  • 2017/02/01 安寧共照個案資料表、安寧共同照護表、安寧共同照護其他專業人員訪視表、安寧共同照護服務內容及記錄、安寧療護善終準備記錄單及血液透析摘要
  • 2017/01/01 診斷書、細胞診斷檢驗報告
  • 2016/10/01 碳-13呼氣試驗、On Service Note、Off service Note
  • 2016/08/01 Admission Summary、Progress Note
  • 2016/07/18 急診醫囑單、急診檢傷評估表、急診護理記錄單、急診護理評估表、急診給藥治療記錄單、急診護理指導單、急診繪圖表
  • 2016/04/01 Admission Note、住院醫囑、營養照護紀錄表、營養照護追蹤紀錄表、分枝桿菌檢驗報告、 門診繪圖表、耳鼻喉科繪圖表、眼科繪圖表、甲狀腺超音波報告、乳房超音波檢查報告、乳房繪圖單、膀胱鏡檢查繪圖單、 胸部超音波檢查報告、支氣管鏡檢查報告、電生理檢查報告、心導管手術報告、心理衡鑑及心理報告
  • 2015/11/01 Weekly Summary、睡眠監測報告、精神科-門診初診病歷、簡短智能狀態測驗(醫師版)、精神科門診治療紀錄單及失智評估表
  • 2015/10/01 On Duty Note及Off Duty Note
  • 2015/09/01 手術紀錄、Anesthesia Record、麻醉科恢復室護理紀錄、復健科日常生活評估表、復健科個案評估、計劃及目標說明書、住院復健物理治療紀錄、住院復健職能治療紀錄、住院復健語言治療紀錄、P.T. evaluation form for the patient of lower extremity dysfunction、Bedside失語症評估報告、Bedside吞嚥評估報告
  • 2015/07/01 病歷首頁、會診紀錄、Transfer Note、Acceptance Note、PreOpertive Note、PostOpertive Note、聽力檢查報告、Neonatal Neurobehavioral Examination Scoring Sheet、P.T. evaluation form for orthopedic patient (Hand)、P.T. evaluation form for orthopedic patient (neck & trunk)、P.T. evaluation form for orthopedic patient (Shoulder & Elbow)、P.T. evaluation form for orthopedic patient (L/E)、P.T. evaluation form for orthopedic patient (U/E)、Physical Therapy Evaluation、Physical Therapy Evaluation Note、Physical Therapy Evaluation Note for Muscle Power、Physical Therapy Evaluation Note for Patient with brain lesion、Physical Therapy Evaluation Note for Patient with CNS lesion、Physical Therapy Evaluation Note for Patient with facial palsy、Physical Therapy Evaluation Note for Patient with rheumatosis、Physical Therapy Evaluation Note for Patient with SCI、Physical Therapy Evaluation Note for Range of Motion of Joints、O.T. evaluation form for Neurological Deficits、O.T. evaluation form for Orthopedic Rehabilitation、O.T. evaluation form for Rheumatic Disease、O.T. evaluation form for Spinal Cord Injury、Occupational Therapy Discharge Note for Neurological Deficits、Occupational Therapy Discharge Note for Orthopedic Rehabilitation、Occupational Therapy Evaluation、Occupational Therapy Evaluation - splint、Speech Therapy Evaluation、失語症評估報告、吞嚥評估報告單、吞嚥障礙病人醫療團隊溝通單、CPT治療紀錄_daily note、CPT評估紀錄、神經物理治療紀錄、神經物理治療評估紀錄、骨科物理治療紀錄、骨科物理治療評估紀錄、第一階段心肺復健紀錄、第一階段心肺復健評估紀錄、bedside initial evaluation、Occupational Therapy Bedside Daily Note、Occupational Therapy Evaluation - splint、小兒加護病房職能治療復健治療紀錄、小兒加護病房職能治療評估報告、物理治療進展報告、職能治療進展報告、語言治療進展報告等復建治療紀錄與評估
  • 2015/06/01 腹部超音波、大腸鏡檢查、胃鏡檢查、EPXII報告、腎臟超音波檢查報告、肌電圖、腦電圖檢查報告、腦血管超音波檢查報告、小兒腦電波檢查報告、肌肉骨骼超音波檢查報告、頸部肌肉 超音波檢查報告、小兒腦部超音波檢查報告、小兒心臟超音波檢查報告、小兒腹部超音波檢查報告、小兒腎臟超音波檢查報告、新生兒腦部篩檢檢查報告、新生兒腹部篩檢檢查報告、新生兒心臟篩檢檢查報告、新生兒髖關節篩檢檢查報告及心導管手術報告等超音波與內視鏡檢查報告
  • 2015/01/01 門診病歷紀錄單(含SOAP及用藥處方)、出院病摘
  • 2014/10/01 護理計畫表、護理指導核對表
  • 2014/05/01 預測壓瘡危險量表、跌倒危險因子評估表、物理性約束評估表、慢性疼痛初始評估表、出院準備服務個案篩選表
  • 2014/01/01 內外科入院護理評估表、婦產科入院護理評估表、兒科入院護理評估表、嬰幼兒入院護理評估表
  • 2013/12/01 護理給藥紀錄單(一般、化療)
  • 2013/11/06 細菌檢驗報告
  • 2013/03/01 住院護理紀錄單
  • 2012/11/01 血清免疫、生化、血液檢驗、尿液、糞便、血中藥物、血庫、病毒、放射免疫、過敏免疫檢驗報告
  • 2009/12/02 X光、特殊攝影、CT、MRI、BMD、IVP、ANGIO、MAMMO及心臟超音波檢查報告
 
 
資料更新日期: 2017年5月22日
 

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