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回到就醫指南
病歷複製本申請流程

  

受理方式及時間

◎諮詢電話：03-5278999分機2311

申請方式及地點

受理時間

現場申請

二樓病歷複製櫃檯 (1號專櫃)

週一至週五08:00~21:00；週六08:00~12:00

一樓病歷複製櫃檯 (服務中心)

週六12:00~17:00

住院病房護理站

請於住院期間內，向病房護理站提出申請

線上申請

E-mail
  1. 下載「病歷資料複製本申請書（E-mail版）」並詳細填具內容。
  2. 以電子檔型式寄E-mail至hcemr@cgh.org.tw

國泰醫院APP

以手機下載「國泰醫院APP」：iOS下載連結、Android下載連結、申請操作手冊

【線上申請注意事項】

  1. 以上述申請方式提出申請資料後，病歷室專人於週一至週五定期收件，並確認申請書內容，完成後由病歷室人員電話通知取件時間。
  2. 處理天數以7個工作天內為原則（不含週末及國定假日）。
  3. 申請人取件時，需檢具相關證件（詳見下表【申請資格及須備證件】），如資料不齊者恕不受理。
  4. 領件時間以接獲電話通知起14天內為限，逾時未領件者得以銷毀，並於3個月內不再接受網路申請。

※ 因應COVID-19疫情趨緩，故本院自即日起取消視訊病歷複製申請服務。

  

申請資格及須備證件
申請時，應填具「病歷資料複製本申請書」，並檢具身份證件等證明文件供查驗、影印留存，以保障病人權益及隱私。
非本國籍人士請提供「居留證正本」或「護照正本」。

申請人

須備證件
本人親自辦理
  1. 病人身分證正本
委託他人辦理
  1. 病人身分證正本
  2. 被委託人身分證正本
  3. 「病歷影本申請委託書」(病人需親自簽名)
法定代理人，申請「未成年人」資料
  1. 申請「未成年人」資料：
  1. 病人身分證正本（未成年者得提供戶口名簿或戶籍謄本正本）
  2. 法定代理人身分證正本
  3. 法定代理人與病人之關係證明文件（含詳細記事欄之戶口名簿正本或戶籍謄本正本（三個月內有效）、法院裁定書等正本）
  1. 申請「受監護宣告或輔助宣告者」資料：
  1. 病人身分證正本（未成年者得提供戶口名簿或戶籍謄本正本）
  2. 法定代理人身分證正本
  3. 法定代理人與病人之關係證明文件（法院裁定書正本及裁定確定證明書正本；或記載有監護人姓名的戶口名簿正本或戶籍謄本正本）

※如法定代理人委託他人申請，除上述資料外，尚須檢附「病歷影本申請委託書」（法定代理人需親自簽名）及受託人身分證正本。
往生者資料申請
  1. 具繼承權者之身分證正本（繼承權者為配偶或依民法1138條規定）
  2. 與往生者關係之證明文件
  3. 往生者除戶證明（戶口名簿或死亡證明書）

※如具繼承權者委託他人申請，除上述資料外，尚須檢附「病歷影本申請委託書」（具繼承權者需親自簽名）及受託人身分證正本。

  

申請費用
  1. 申請當日「有」就醫：病歷複製費用每張5元。
  2. 申請當日「無」就醫或線上申請：病歷複製基本費200元（5張內），第6張起每張5元。
  3. 住院期間申請：病歷複製基本費100元（5張內），第6張起每張5元。

  

國內保險公司病歷調閱申請
  1. 國內保險公司病歷資料申請正式公函
  2. 病歷資料查詢暨調閱授權書（保險公司專用）
  3. 檢附被保險人(未成年子女需附法定代理人)相關身份證明文件影本
  4. 每件費用1,000元
    收件地址：新竹市東區中華路二段678號 病歷單位
    聯絡電話：03-5278999分機2311

  

醫療影像複製本申請
  • 辦理者請務必攜帶身分證至本院地下一樓放射線科櫃檯進行申請；如欲申請胃鏡影像正本，請至本院二樓病歷複製櫃檯進行申請。
  • 申請總院或分院醫療影像複製(印片)及光碟燒錄於第二個工作天取件。
  • 總院乳房攝影檢查因印片處理影像會失真，故建議辦理光碟燒錄。
  • 非親自辦理者，請填「醫療影像複製本申請委託書」。

收費標準

取件時間
醫療影像複製(印片)
每張200元
  1. 本院2年內醫療影像一律於一小時後取件。
  2. 本院2年以上醫療影像需一個工作天(但不含星期日及國定假日)。
  3. 複製總院或分院醫療影像：因網路傳輸耗時，需一個工作天(但不含星期日及國定假日)。
醫療影像光碟燒錄
每片200元

  

宣告實施電子病歷範圍
宣告日期 表單名稱        
2025/2/20 口腔黏膜檢查表及確診結果、顎顏面外傷術後初次門診檢查紀錄與計畫表、神經精神評估量表（NPI）
2024/9/1 全民健康保險在宅急症照護試辦計畫-收案申請書、全民健康保險在宅急症照護個案訪視紀錄單、抗微生物製劑使用暨抗藥性病原感染照護量表
2024/7/1 國民健康署兒童發展篩檢量表
2024/5/29 病人住院同意書
2024/2/9 新生兒代謝篩檢報告、感覺神經性聽損基因報告、先天性中樞性換氣不足症候群基因報告、晶片染色體檢驗報告、SMA脊髓性肌肉萎縮症檢驗報告、X染色體脆折症報告、NIPT非侵入性胎兒染色體檢測報告、次世代定序基因檢測報告、螢光原位雜交檢測報告、分子醫學檢查報告
2023/11/15 病症暨失能診斷證明書（申請外籍看護工）、離岸風電OEUK健檢報告、乾眼評估檢查報告、居家醫療照護整合照護計畫醫師訪視紀錄單/申請書、VS NOTE
2023/3/13 耳內視鏡檢查報告、產科護理紀錄、重覆性經顱磁刺激rTMS紀錄單
2021/1/20 國民健康署成人預防保健健康加值方案服務檢查單
2020/11/1 血液透析治療紀錄單、Porting Production Notify
2020/8/1 附設居家護理所健康生活照顧記錄單、MNA迷你營養評估表、居家護理計劃表
2020/7/1 顱顎關節障礙初診特殊檢查表、顱顎關節障礙複診特殊檢查表、子宮內膜異位症分級評估表、ECG EVENT RECORDER(攜帶式心電圖事件記錄)、EXERCISE STRESS TEST REPORT(運動心電圖)、Procedure Note、值班重要記事、化療醫囑、外眼攝影紀錄
2020/1/6 四肢血管檢查報告、死亡診斷書
2019/12/16 術後疼痛服務紀錄表
2018/11/13 勞工一般體格及健康檢查紀錄、勞工特殊體格及健康檢查紀錄
2018/10/5 外傷病人嚴重指標(ISS)
2018/10/1 Kideny(腎臟)超音波檢查報告、Prostate(前列腺)超音波檢查報告、Scrotum(陰囊)超音波檢查報告、Urinary(輸尿管)超音波檢查報告、外傷超音波檢查報告、外傷小組啟動紀錄單、老人檢康檢查紀錄表
2018/9/1 輸血(反應)紀錄單
2018/7/1 呼吸治療紀錄單、體外震波碎石紀錄、牙科初診病人口內檢查表、牙周囊袋紀錄、牙菌斑控制紀錄、牙周病檢查紀錄及視野檢查
2018/1/1 彩色眼底攝影、微細微超音波、彩色角膜屈度攝影、睫狀肌功能評估及黃斑部色素密度檢查報告
2017/12/18 新生兒科紀錄單、嬰兒病歷摘要
2017/12/1 肺功能檢查報告、婦產科超音波報告、產科生產紀錄、產科住院紀錄及A、B SCAN
2017/11/1 住院繪圖表
2017/10/13 護理摘要
2017/7/1 BMD(骨骼密度報告)、靜式心電圖(EKG)；附設居家護理所個案基本資料、居家護理醫囑單、醫師出訪單、護理訪視記錄表
2017/4/1 分子醫學報告、連續型心電圖報告、麻醉前評估表、輔具評估報告、鼻咽喉鏡檢查報告
2017/2/1 安寧共同照護其他專業人員訪視表、安寧共同照護服務內容及記錄、安寧共同照護表、安寧共照個案資料表、安寧療護善終準備記錄單、血液透析摘要
2017/1/1 細胞診斷檢驗報告、診斷書
2016/10/1 碳-13呼氣試驗檢查報告
2016/10/1 Off Service Note、On Service Note
2016/8/1 Admission Summary、Progress note
2016/7/18 急診醫囑單、急診檢傷評估表、急診護理記錄單、急診護理評估表、急診給藥治療記錄單、急診護理指導單、急診繪圖表
2016/4/1 ADMISSION NOTE、住院醫囑單、營養照護紀錄表、營養照護追蹤紀錄表、分枝桿菌檢驗報告、門診繪圖表、耳鼻喉科繪圖表、眼科繪圖表、乳房繪圖表、甲狀腺超音波檢查報告、乳房超音波檢查報告、膀胱鏡檢查繪圖單、胸部超音波檢查報告、支氣管鏡檢查報告、電生理檢查報告、心導管手術報告、心理衡鑑及心理報告
2016/1/1 病理檢查報告
2015/11/1 Weekly Summary、失智評估量表、門診治療評估記錄單、睡眠監測報告、精神科門診初診病歷、簡短智能狀態測驗(醫師版)
2015/10/1 Off Duty Note、On Duty Note
2015/9/1 手術紀錄、Anesthesia Record、麻醉科恢復室護理紀錄、復健科日常生活評估表、復健科個案評估計劃及目標說明書、住院復健物理治療紀錄、住院復健職能治療紀錄、住院復健語言治療紀錄、P.T. evaluation form for the patient of lower extremity dysfunction 、Bedside失語症評估報告、Bedside吞嚥評估報告
2015/7/1 病歷首頁、聽力檢查報告、會診紀錄、Transfer Note、Acceptance  Note、PreOpertive Note、PostOpertive Note、Neonatal Neurobehavioral Examination Scoring Sheet、P.T. evaluation form for orthopedic patient (Hand)、P.T. evaluation form for orthopedic patient (neck & trunk)、P.T. evaluation form for orthopedic patient (Shoulder & Elbow)、P.T. evaluation form for orthopedic patient (L/E)、P.T. evaluation form for orthopedic patient (U/E)、Physical Therapy Evaluation、Physical Therapy Evaluation Note、Physical Therapy Evaluation Note for Muscle Power、Physical Therapy Evaluation Note for Patient with brain lesion、Physical Therapy Evaluation Note for Patient with CNS lesion、Physical Therapy Evaluation Note for Patient with facial palsy、Physical Therapy Evaluation Note for Patient with rheumatosis、Physical Therapy Evaluation Note for Patient with SCI、Physical Therapy Evaluation Note for Range of Motion of Joints、O.T. evaluation form for Neurological Deficits、O.T. evaluation form for Orthopedic Rehabilitation、O.T. evaluation form for Rheumatic Disease、O.T. evaluation form for Spinal Cord Injury、Occupational Therapy Discharge Note for Neurological Deficits、Occupational Therapy Discharge Note for Orthopedic Rehabilitation、Occupational Therapy Evaluation、Occupational Therapy Evaluation - splint、Speech Therapy Evaluation、失語症評估報告、吞嚥評估報告單、吞嚥障礙病人醫療團隊溝通單、CPT治療紀錄_daily note、CPT評估紀錄、神經物理治療紀錄、神經物理治療評估紀錄、骨科物理治療紀錄、骨科物理治療評估紀錄、第一階段心肺復健紀錄、第一階段心肺復健評估紀錄、bedside initial evaluation、Occupational Therapy Bedside Daily Note、Occupational Therapy Evaluation – splint(bedside)、小兒加護病房職能治療復健治療紀錄、小兒加護病房職能治療評估報告、物理治療進展報告、職能治療進展報告、語言治療進展報告等復建治療紀錄與評估，計50項表單
2015/6/1 腹部超音波、大腸鏡檢查、胃鏡檢查、ERCP報告、腎臟超音波檢查報告、肌電圖、腦電圖檢查報告、軟組織超音波檢查報告、腦血管超音波檢查報告、小兒腦電波檢查報告、肌肉骨骼超音波檢查報告、頸部肌肉超音波檢查報告、小兒腦部超音波檢查報告、小兒心臟超音波檢查報告、小兒腹部超音波檢查報告、小兒腎臟超音波檢查報告、新生兒腦部篩檢檢查報告、新生兒腹部篩檢檢查報告、新生兒心臟篩檢檢查報告、新生兒髖關節篩檢檢查報告
2015/1/1 門診病歷紀錄單(含SOAP及用藥處方)、出院病摘
2014/10/1 護理指導核對表、護理計畫表
2014/5/1 出院準備服務個案篩選表、物理性約束評估表、跌倒危險因子評估表、預測壓瘡危險量表、慢性疼痛初始評估表
2014/1/1 內外科入院護理評估表、兒科入院護理評估表、婦產科入院護理評估表、嬰幼兒入院護理評估表
2013/12/1 護理給藥紀錄單(一般、化療)
2013/11/6 細菌檢驗報告
2013/3/1 住院護理紀錄單
2012/11/1 血清免疫、生化、血液檢驗、尿液、糞便、血中藥物、血庫、病毒、放射免疫、過敏免疫檢驗報告
2009/12/2 X光、特殊攝影、CT、MRI、BMD、IVP、ANGIO、MAMMO及心臟超音波檢查報告

更新時間：2026/2/23